Traitement des fibromes : les alternatives à la chirurgie

Traitement des fibromes : les alternatives à la chirurgie

Plusieurs innovations techniques ont été développées au cours des dernières années comme alternatives à la prise en charge chirurgicale des fibromes utérins, mais elles doivent encore être évaluées par rapport aux approches existantes, estime le Collège National des Gynécologues-Obstétriciens de France (CNGOF) dans ses recommandations 2011.



L'embolisation des artères utérines est à ce jour la technique non chirurgicale la plus développée. Deux nouvelles techniques thérapeutiques sont prometteuses, étant moins agressives que l'embolisation : le traitement par  ultrasons focalisés (FUS), qui est pratiqué depuis 2007 en France, et le traitement par occlusion temporaire des artères utérines, dont l'évaluation est pour le moment suspendue.

Embolisation, une technique validée

Parmi les méthodes de destruction des fibromes non chirurgicales, l'embolisation des artères utérines est à ce jour l'une des techniques les plus développées et désormais validée à long terme. L'intervention est réalisée sous anesthésie locale, une sonde fine est introduite au pli de l'aine, puis guidée le long des artères jusqu'à l'artère utérine. Une fois en place, cette sonde permet d'injecter des petites billes, de la taille de grains de sable, dans les vaisseaux irriguant les fibromes. Le blocage du flux sanguin permet d'assécher les fibromes et donc de traiter les symptômes. Elle nécessite une hospitalisation de 24 à 48 heures. Le contrôle de la douleur post-embolisation est réalisé par différents médicaments antalgiques ou par une petite pompe dont on peut régler la dose en fonction de l'intensité des douleurs. Le retour à une activité normale se fait en une ou deux semaines. L'embolisation est efficace pour traiter les fibromes symptomatiques. Elle permet une réduction substantielle de leur volume. Les taux de complications sont inférieurs ou égaux à ceux de l'hystérectomie ou de la myomectomie. Parmi les contre-indications, le type de fibrome : "il n’est pas recommandé de traiter par embolisation un myome unique intra-utérin ou sous-séreux pour lesquels il existe un traitement. Cette technique est plutôt indiquée en cas de fibromes multiples, interstitiels", a souligné le Pr Xavier Fritel, gynécologue au CHU de Poitiers lors de la présentation des recommandations 2011 de prise en charge des fibromes. Mais surtout, à cause du risque élevé de fausse-couche que l'embolisation entraîne, elle est déconseillée chez les jeunes femmes qui ont un désir d'enfants. Deux nouvelles techniques moins agressives permettent d'éviter l'hospitalisation et les douleurs post-opératoires.

Traitement par Ultrasons Focalisés (FUS)

Le traitement par Ultrasons Focalisés guidés par IRM est une nouvelle alternative peu invasive pour la prise en charge des fibromes utérins. Les Ultrasons Focalisés sous IRM sont une véritable avancée technologique pour détruire les tumeurs ou lésions internes. La technique consiste à émettre un faisceau d'ultrasons à haute intensité qui va chauffer et détruire les tissus visés, de manière non invasive. L'imagerie par résonance magnétique (IRM) visualise la cible à détruire et permet le contrôle du traitement en temps réel. "Depuis juillet 2007, nous disposons en France d'une telle méthode, il était alors logique de s'attaquer à une tumeur bénigne et à la plus fréquente chez la femme avant la ménopause : le fibrome utérin", explique le Pr Henri Marret, CHU de Tours. La durée de la procédure est variable selon la taille du fibrome mais il faut compter 3 heures de traitement pour un fibrome de 8 cm. Ses avantages ? Ce traitement est très bien supporté, entraînant un soulagement immédiat avec amélioration des symptômes, pas de douleurs post-opératoires, un faible taux de complication et une reprise immédiate du travail. Cependant, elle n'est pas accessible à toutes les femmes ayant des fibromes. Les critères de sélection ? Age supérieur à 18 ans, pré-ménopause mais parfois post-ménopause, désir de grossesse possible, fibromes symptomatiques, pas de contre-indications à l'IRM, taille de fibrome > 5 cm et < 12 cm, pas de cicatrice abdominale importante centrale.

"Le traitement par ultrasons focalisés monitorés par IRM ou par échographie représente une nouvelle opportunité avec des résultats encourageants après une courbe d'apprentissage", souligne le Collège National des Gynécologues-Obstétriciens de France dans les recommandations de prise en charge des fibromes, réactualisés en 20111. Mais il estime "nécessaire de poursuivre la recherche clinique sur ces techniques avec des essais comparatifs face à la chirurgie ou l'embolisation des artères utérines, afin d'obtenir les niveaux de preuve suffisants pour une recommandation" et ajoute que "les patientes bénéficiant de ces techniques doivent être incluses dans des protocoles de recherche".

L'occlusion des artères utérines

Le traitement conservateur des fibromes par occlusion temporaire des artères utérines est un concept qui a été évalué en 2007 dans plusieurs essais pilotés par le laboratoire Ethicon. Le principe : "diminuer le flux sanguin dans les artères utérines pour favoriser la nécrose des fibromes", peut-on lire dans une étude à paraître en janvier dans le Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction1, qui évalue les approches alternatives à l'hystérectomie dans la prise en charge des fibromes. En pratique, il s'agit de clamper les deux artères utérines par voie vaginale -donc sans incision- pendant 6 heures. Cette intervention se pratique sous rachianesthésie, au bloc opératoire.

Au vu des résultats, cette approche semble efficace puisque le volume du fibrome décroît de 40 à 50 % après la procédure et que les symptômes sont améliorés de 80 à 90 % à six mois. Comparée à l'embolisation, l'occlusion temporaire des artères utérines n'expose pas les patientes aux radiations et l'intervention entraîne moins de douleur, poursuivent les auteurs de l'étude, qui qualifient cette technique d'"efficace et peu dangereuse". Néanmoins, 4 cas d'hydronéphrose (les uretères ont été pris dans le système d'occlusion) survenus dans l'étude européenne ont incité le laboratoire à suspendre la poursuite des essais, "craignant qu'une diffusion plus large de cette technique se solde par un trop grand nombre d'accidents d'uretères", explique à Doctissimo le Pr Hervé Fernandez, chef du service de gynécologie-obstétrique à l'hôpital Bicêtre (AP-HP). "Nous le regrettons car ce système permettait de donner le feu vert pour une grossesse ultérieure", souligne le spécialiste pour lequel les bons résultats ont pu être minorés dans l'étude européenne en raison d'une sélection imparfaite de la population incluse.

Au-delà de ce risque important, l'occlusion temporaire des artères utérines n'entraînerait pas un effet aussi durable dans le temps que la technique éprouvée de l'embolisation.

D'autres techniques sont en cours d'évaluation, indique le Pr Fernandez. On peut donc penser que dans les années à venir, de plus en plus de femmes devraient pouvoir bénéficier de ces nouvelles techniques non chirurgicales, moins lourdes et douloureuses que la chirurgie ou l'embolisation.

Amélie Pelletier - décembre 2011
 Mis à jour le 6 septembre 2012

Sources ;

Points presse CNGOF, 2 décembre 2011

1. Ouldamer L, Marrte H. Alternatives thérapeutiques des fibromes hors traitement médicamenteux et embolisation. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2011).